作者簡介：解放軍第306醫(yī)院普通外科趙燕，李成林。

脫肛又稱直腸脫垂，是直腸粘膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病。是指肛管直腸外翻而脫垂于肛門外，有的患者部分脫垂，可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，粘膜呈“放射狀”皺襞、質軟，排糞后自行縮回。若患者所患為完全性脫垂，則脫出較長，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見環(huán)狀的直腸粘膜皺襞。各種年齡層均可發(fā)病，但多發(fā)于幼兒、老年人、久病體弱及身高瘦弱者。

而女性因骨盆下口較大及多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性，男性一般20～40歲，女性50～70歲，國內發(fā)病率0.4％～2.1％。占肛門直腸疾病的第6位。在治療上，因兒童的直腸脫垂是一種自限性疾病，故以非手術治療為主。成人完全性直腸脫垂以手術治療為主。由于直腸脫垂手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、復發(fā)率高，故臨床上對其手術方式不斷的進行改進。脫肛主要癥狀有：1、脫出，這是脫肛的主要癥狀，早期排便時直腸粘膜脫出，便后自行復位，隨著病情的發(fā)展，日久失治，直腸全層或部分乙狀結腸突出，甚至咳嗽、負重、行路、下蹲時也會脫出，不易復位，需要用手推回或臥床休息后，方能復位。2、潮濕，部分病人由于肛門括約肌松弛，收縮無力，常有粘液自肛內溢出，以致有潮濕感，或因其脫出，沒有及時復位，直腸粘膜充血、水腫或糜爛，粘液刺激肛周皮膚引起瘙癢。3、墜脹，由于粘膜下脫，引起直腸或結腸套疊，壓迫肛門部，產生墜脹，有的還感覺股部和腰骶部腫脹。4、嵌頓，大便時，肛門直腸脫出未能及時復位，時間稍長，局部靜脈回流受阻，發(fā)炎腫脹，導致嵌頓，粘膜由紅變?yōu)榘导t，甚至出現(xiàn)青淺粘膜糜爛壞死或脫垂腸段因肛門括約肌收縮而絞窄壞死。5、出血，一般無出血癥狀，偶而大便干結，擦傷粘膜有滴血，糞便帶血或手紙拭擦時有血，但出血量較少。

1、病因

目前對直腸脫垂的發(fā)病原因存有分歧，但多數(shù)學者認為與下列因素有關：（1）先天因素，小兒由于骶骨彎曲尚未形成或彎曲度小、過直，直腸呈垂直狀態(tài)，在久病、久瀉或營養(yǎng)不良等誘因下常導致直腸粘膜脫出。（2）解剖因素，如直腸自身套疊、深陷凹或深douglas凹、直腸與骶骨岬不固定、直腸和乙狀結腸冗長、盆底和肛門括約肌薄弱等。（3）長期緩慢的腹壓增高，如便秘、腹瀉、排尿困難、多次分娩和咳喘。（4）外傷，肛管周圍的內外括約肌損傷導致對直腸支持作用的減弱，另外還有產傷、直腸肛管手術和子宮切除造成的外傷。（5）肛門直腸疾病，如痔、息肉和腫瘤等。（6）神經系統(tǒng)發(fā)育異常，考慮與控便和肛提肌及盆底功能減弱有關。直腸脫垂常始于輕度內套疊，經一定時間發(fā)展成為完全性脫垂。

2、診斷

直腸脫垂常見于中老年女性，約占80%～90%。其臨床表現(xiàn)取決于脫垂的類型和程度。（1）癥狀：完全性脫垂表現(xiàn)為脫出、出血、潮濕（肛門括約肌松弛或收縮無力，有粘液從肛門溢出、癢）、肛門墜脹感。而直腸內脫垂的病人肛門外則看不到脫出，癥狀輕，僅有肛門不適、排不盡感，病人常表現(xiàn)為慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障礙最為常見。（2）體征：若為完全性，則脫出較長，不能還納，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見環(huán)狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診可感到括約肌松弛無力，在站立位或在便盆上用力排便后進行直腸指診，有時可觸及脫垂的腸段，而觸摸直腸前壁還可確定有無直腸膨出和陰道后疝。直腸粘膜脫垂的體征：肛門口可見圓形、紅色、表面光滑的直腸粘膜呈“放射狀”皺襞，質軟，排糞后可自行還納，直腸指診感到括約肌稍松弛。早期排便時脫出物自肛門脫出，便后可自行縮回；長期反復脫出可使腸粘膜充血水腫或潰爛，脫出后常需用手托回；嚴重時，走路、下蹲、咳嗽時即可脫出，易發(fā)生水腫、充血和嵌頓。（3）輔助檢查：鋇劑灌腸和排糞造影，以確定有無盆底出口梗阻。對直腸內脫垂，由于肛門外看不到脫出物，可做鋇劑灌腸，表現(xiàn)為腸管套疊呈“武士帽”征。當考慮有盆底薄弱疾病時，應聯(lián)合進行直腸、膀胱和小腸造影，可看到完整的盆底內臟動態(tài)影像。合并大便失禁時可做直腸測壓。

3、治療

目前直腸脫垂的治療方法很多，有手法復位；注射療法，注射療法常用的藥物為5％～10％酚甘油、5％的石炭酸植物油、枯痔液、消痔靈等。副作用就是易感染、出血和壞死，對保守治療無效和脫出嚴重的，應考慮手術治療，手術方式有直腸懸吊及固定術；脫垂腸管切除術；肛門圈縮小術（宜感染、嵌頓）、PPH等。

至于選擇哪種方法應根據(jù)患者的年齡、脫垂種類和全身情況而選擇不同的療法。在兒童，直腸脫垂是一種自限性疾病，可在5歲前自愈，故以非手術治療為主。成人完全性直腸脫垂仍以手術治療為主，常用的手術方式有數(shù)十種，至于采用何種手術方法一直存在爭議。目前傾向根據(jù)脫垂的嚴重程度、病人對治療的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病選用不同的方法。其治療目的：（1）切除或折疊冗長的結腸。（2）將直腸固定在骶骨岬上。（3）改善大便失禁或便秘。近年來通過對各種手術方式的總結以及對直腸脫垂腸套疊學說的研究，尤其吻合器的出現(xiàn)使手術變得越來越簡單、創(chuàng)傷也越來越小，以往對不完全性直腸脫垂的手術方法主要有兩種：一是經腹手術，如：經腹直腸縫合固定術、直腸前切除術、wells手術等，該術式優(yōu)點是手術徹底，復發(fā)率低，但創(chuàng)傷大、恢復慢。二是經肛門手術，如theirsch環(huán)扎術、直腸粘膜側切術，這些手術雖然避免了開腹造成的創(chuàng)傷，但術后復發(fā)率高。目前就常用的幾種手術方式作一介紹。

3.1 PPH術

該術式對直腸粘膜脫垂和Ⅰ度完全性直腸脫垂效果好，方法是在齒狀線上3 cm做荷包縫合，對側可做1～3個牽引線，吻合器導入，切割吻合一次完成。對于Ⅱ度完全性直腸脫垂由于脫出的組織較多，可在齒狀線上2 cm、4 cm處做雙荷包縫合以便切除組織更多。該術式創(chuàng)傷小、手術時間短、恢復快，因此目前該種術式應用越來越多，尤其對心肺功能較差的病人可選擇該種術式。曾國祥報道應用PPH術治療直腸粘膜脫垂36例，效果較好。

3.2 deiorme術

該方法目前仍應用較多，原理是縮短粘膜長度、使折疊的直腸纖維化來控制直揚脫垂。具體方法是將脫垂直腸拉出肛外，齒線上1～1.5 cm環(huán)形切開直腸粘膜，沿粘膜下向上分離，直至粘膜無法進一步拉出，?？煞蛛x出10～15cm的粘膜。從分離頂端到肛管粘膜切緣，在四個象限垂直折疊直腸肌肉并縫合，其間各加1針，共達8針。當線尾收緊時，直腸被折疊。后切除過多的粘膜，遠近端粘膜作間斷縫合。該術式適用于直腸外脫垂或低位內脫垂。

3.3 Ripstein手術

將直暢游離至尾骨尖并上提，將寬5 cm一段Teflon網狀補片縫合固定在骶骨岬上，補片環(huán)繞并縫合固定在直腸前壁上。補片與骶骨之間留下2指寬的空隙。用腹膜覆蓋網狀補片以避免小腸與補片的粘連。為避免嚴重便秘，也可將補片僅固定在直腸側后方。該手術要點是提高盆腔陷凹，手術簡單，不需切除腸管，復發(fā)率及死亡率均較低，目前美、澳等國多使用此手術。但仍有一定的并發(fā)癥，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥。美國克利夫蘭醫(yī)院多年來一直推薦ripstein手術，其復發(fā)率幾乎為零，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)該術式有著難以接受的便秘發(fā)生率，近年也轉為應用其它術式。

3.4乙狀結腸切除

對Ⅱ和Ⅲ度完全性直腸脫垂可選用該方法。從降結腸和乙狀結腸結合部游離乙狀結腸和直腸，向下達到直腸骶骨韌帶，保留兩側直腸鞘的完整。切除乙狀結腸并完成直腸結腸吻合，使直腸附著在骶骨前。手術可選用經肛門吻合器切除吻合，可縮短手術時間。也可應用腹腔鏡手術以減少創(chuàng)傷、縮短恢復時間。

3.5直腸縫合固定

打開腹膜返折，游離直腸后間隙，在直腸側鞘兩邊各與骶前筋膜縫合4針。當粘連形成后，直腸與骶骨可永久附著。手術簡便易行并避兔了腸切除吻合，也可采用腹腔鏡完成，術后恢復較快。其并發(fā)癥與其他術式相同，一些病人術后可能出現(xiàn)嚴重的便秘、梗阻和粘連，但發(fā)生率與切除手術相同。目前該方式正逐漸減少。

總之，對于直腸脫垂的手術方式仍需不斷的探索，目前經腹和經肛門兩種途徑，盡管經腹手術可使解剖得到修復并同時治療其它盆底疾病，但有發(fā)生吻合口瘺、腹腔內感染和腸粘連等危險。經肛門手術相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但PPH僅對輕度直腸脫垂效果好，因此對于Ⅱ和Ⅲ度完全性直腸脫垂是否可選用吻合器的技術還需要進一步的研究和探討。無論施行何種手術，都要以降低復發(fā)率、避免大便失禁或便秘、減少并發(fā)癥及同時處理其它疾病為原則，使直腸脫垂的治療進入真正的微創(chuàng)時代。